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WEB FORM

Web問診票

来院前に、おうちで書いておけます。受付での記入がいらなくなり、待ち時間が短くなります。5分ほどで終わります。

  1. ご本人
  2. 今日のこと
  3. 体のこと
  4. ご希望
  5. 確認
1. ご本人のこと
2. 今日のこと

困っていること（いくつでも）

気になる場所（図をタップ・いくつでも）

上の歯下の歯 お口の右お口の左

えらんだ場所：なし

3. 体のこと

治療中・治療したことのある病気

アレルギー

骨粗しょう症の薬や、血をサラサラにする薬は、抜歯などの治療で大切な情報です。わからないときは「わからない」で大丈夫です。

4. ご希望

通いやすい時間帯（いくつでも）

この内容でよろしいですか？

ご記入いただいた内容は、診療のためだけに使います（デモのため、実際には送信・保存されません）。

RESERVATION

ご予約は、24時間Webから。

空いている時間を見ながら、そのまま予約できます。痛みが強いときは、お電話ください。

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